?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Оценка эффективности психотерапии или психологического консультирования — штука крайне сложная. Как оценить качество работы психотерапевта/психолога-консультанта? Казалось бы, очень просто — по оценке клиента, решил ли он свою проблему, или нет.

Но тут у нас возникают подводные камни. Психотерапия — процесс двусторонний, и психотерапевт несет на себе свою ответственность — за собственные чувства, переживания, действия, свой вклад во взаимодействие с собеседником. Клиент — за свою часть работы. Если результат достигнут — молодцы оба, замечательно поработали. А если нет? Кто отвечает за отсутствие результата? (Здесь и далее я использую психотерапию и психологическое консультирование как синонимы).

Сначала обратимся к точке зрения клиента. Он может заявить — виноват во всем психолог, потому что мою проблему не решил, а я так старался... Но сама фраза «он не решил моей проблемы» указывает на тот факт, что клиент своих усилий — не прилагал. Я иногда сталкиваюсь с тем, что на первых сессиях клиенты занимают позицию «как вам угодить и что вам рассказать, чтобы вы решили мою проблему?». Клиент пытается угадать мои мысли и вопросы, и отвечает на них, несмотря на то, что я их не задавал и даже не знал, что их хочу задать.

Кроме того, клиент в общении с психотерапевтом использует те стратегии общения, которые привычны для него в обычной жизни. И если это избегающий или обесценивающий других людей человек, то какого бы продвижения в работе он не достиг, все равно будет «мало». Внутренние проблемы человека переплетены в тугой узел, и нередко для того, что решить то, что было обозначено в запросе, необходимо расплести еще пару-тройку сопутствующих проблем. Как рассказывал кто-то из гештальт-терапевтов, клиент, наладивший сексуальные отношения с женой, начавший свой бизнес благодаря появившейся в результате терапии уверенности, вылечивший психосоматическую болячку, восстановивший контакты со старыми друзьями, может, тоскливо уставившись на терапевта, грустно констатировать: «но моя проблема — не решена...». По-хорошему, можно было бы работать с его привычкой все обесценивать, но это же не «решение исходной проблемы». И, с одной стороны, он будет прав, а с другой — без перечисленных «побочных эффектов» невозможно было бы приступить к ТОЙ САМОЙ, обозначенной в начале, жизненной трудности. И уходит такой человек от терапевта со словами «с вами я тут никаких проблем не решу». А потом где-нибудь на форуме происходит столкновение мнений - «он мне помог» или «он мне не помог».

Кстати, восторг клиента тоже не обязательно говорит о качестве работы психотерапевта. Классический эффект — это улучшение психологического состояния после начала психотерапии. Но если психолог не безнадежен совсем, то это — нормально и естественно, так как клиент сбрасывает свое накопившееся напряжение. Но что происходит потом? Почувствовав улучшение, клиент в восторге уходит — и не приходит на новую сессию. Иногда не считая нужным даже позвонить и сообщить о том, что прекращает ходить. Спустя некоторое время, когда эйфория проходит, оказывается, что проблема — не решена. Кто виноват? Нередко — психолог. Есть и другой вариант — когда клиент, не решивший проблему, начинает испытывать чувство вины перед таким хорошим и внимательным психологом, и обрушивает это чувство на себя самого. И будет всем говорить, что он/она — психолог отличный, «мне классно помог» - чтобы как-то «реабилитироваться» в собственных глазах за свою «неблагодарность». Куда ни кинь — везде клин.

Теперь о позиции психотерапевта. Есть искушение все свалить на неблагодарного клиента, и забыть о нем. Тем более, что в этой позиции своя правда есть — люди действуют, исходя в первую очередь из своих внутренних картин мира, и нередко обида или злость клиента на специалиста никакого отношения к его действиям не имеют, это из их реальности. Однако данная позиция ставит психотерапевта в позицию непогрешимого авторитета. Более продуктивный путь — задать себе вопрос, «а что я со своей стороны мог сделать, чтобы он ушел?». Собственно говоря, если это не первый клиент, который исчезает в гневе или разочаровании — дело точно в психологе.

В общем, ситуация запутанная. Но все же можно, я думаю, найти определенную точку опоры в том, как клиент может понять, удалось ему что-то сделать вместе с психологом, или нет.

Этой точкой я называю повышение осознанности происходящего с собой. Это по сути своей и есть главная цель психотерапии. Психотерапевт экзистенциально-гуманистического направления не решает проблему клиента — он способствует тому, чтобы клиент расширил свое понимание и осознание проблемы и, опираясь на новое видение, принял решение и что-то сделал со своей проблемой. Мне очень нравится термин, введенный Р.А.Уилсоном, американским психологом-хулиганом (на пару с другим известным хулиганом — Т. Лири) - «тоннель реальности». Он обозначает ограниченность восприятия мира человеком. Мы видим не всю реальность, а только ту, которая видна в конце этого тоннеля реальности, все прочее многообразие мира ускользает из поля нашего зрения. Психотерапия помогает существенно расширить тоннель реальности, увидеть новые аспекты старых проблем, игнорировать которые нельзя, если хочешь справиться со сложностями. Чаще всего эти новые аспекты открываются в самом клиенте, в его личности, в его способах обходиться с реальностью.

Здесь будет очень уместна метафора И.Вачкова и С.Дерябо о компьютере. Представьте себе компьютер последней модели, стоящий на столе в небольшом помещении. В это помещение заходит баба Маня из глухой деревни, которая эти хампутеры в глаза не видела. Чем будет для нее, в ее тоннеле реальности, этот странный ящик? Ну, в лучшем случае — подставкой для цветов. Следующим заходит подросток. Вау! Он увидел новую классную игровую приставку! Следующий — профессор вуза. Он видит печатную машинку и почтовый ящик. Наконец, заходит профессиональный программист. Он увидел рабочий инструмент... И в данном случае тоннель реальности программиста — шире всех, так как он может задействовать все свойства компьютера, в том числе — и те, которые доступны предыдущим посетителям.

Так вот, психотерапия дает возможность вырасти в восприятии своей жизни и ее возможностей от бабы Мани — к подростку и выше :)). Признаком некачественной работы будет как раз сужение этого тоннеля. Например, через уверование в единственную истину, отсекающую все альтернативные мнения, или в великого гуру. Характерным признаком сужения тоннеля реальности будет возрастание агрессивности и нетерпимости к другим, стремление во что бы то ни стало приспособить мир и других людей к себе, снижение критичности к себе и к своим состояниям.

Как-то вот такие размышления на тему эффекта от психотерапии. Если у вас будет свое мнение - мне будет интересно с ним ознакомиться.

promo tumbalele февраль 13, 2013 16:48 238
Buy for 500 tokens
Ощущение душевной близости мужчины и женщины может быть настолько непереносимым, что мужчина и женщина начнут заниматься сексом, чтобы избежать переживания близости . Такой вот парадокс. Секс стал настолько обыденным делом, а для мужчин — чуть ли не обязательным — что проще…

Comments

( 15 comments — Leave a comment )
chealia
Oct. 6th, 2011 11:09 am (UTC)
Когда я пришла в терапию я каждую неделю исправно мучила терапевта вопросом: "А как я пойму, что я распуталась?"
Она всегда отвечала: "Поймете. Это ни с чем не спутаешь"
Я также была уверена, что это дело пары месяцев и если человек ходит к терапевту годами, то он (терапевт) не может внушать доверия.
Спустя 1,5 года я уже не задаю себе этот вопрос. Я буду ходить столько, сколько надо - я вижу результаты, не без помощи терапевта кстати (я из тех, кому мало бывает :) ).
По теме - думаю лучший результат это ощущение внутреннего комфорта и нахождение своих ответов на внутренние вопросы. Нахождение постоянной опоры внутри себя. Это действительно ни с чем не спутаешь :)
tumbalele
Oct. 6th, 2011 11:59 pm (UTC)
Спасибо за отзыв! Наверное, одна из сложных задач психотерапии для клиента - преодолеть недоверие к терапевту, продравшись сквозь стереотип, что "если долго - значит, разводит на бабки".
vsesiliy
Aug. 27th, 2013 08:45 am (UTC)
Ваш журнал - очень хорошее решение для преодоления этого стереотипа.
_kadyn_
Oct. 7th, 2011 07:02 am (UTC)
"клиент, наладивший сексуальные отношения с женой, начавший свой бизнес благодаря появившейся в результате терапии уверенности, вылечивший психосоматическую болячку, восстановивший контакты со старыми друзьями, может, тоскливо уставившись на терапевта, грустно констатировать: «но моя проблема — не решена...»"

У меня как-то так и получилось. Я к терапевту пришла с конкретной проблемой. За 1,5 года терапии у меня кое-что изменилось в жизни - в том числе благодаря терапии, появилась уверенность, но та самая проблема как была, так и осталась, и отравляет мне жизнь. Правда, я о ней теперь знаю больше ;) В конце концов я ушла, потому что решила, что все, что я могу получить от долгосрочной терапии, я получила (точнее, соотношение полученные результаты - затраты времени и денег стало максимальным). Осталось разочарование и много других чувств. Решила попробовать решить проблему средствами краткосрочной терапии. Я понимаю, что это решение - тоже результат предыдущей ПТ ))) Но в итоге ощущение, что результаты - просто на вес золота. Очень много ресурсов тратится, чтобы произошли хотя бы незначительные внешние изменения в жизни, а какие-то глубинные установки остаются без изменений. Для меня вопрос эффективности и вообще результатов психотерапии сейчас - очень важен и интересен, т.к. я учусь на психолога.
tumbalele
Oct. 7th, 2011 07:44 am (UTC)
У психотерапии иногда бывает "отсроченный эффект", когда в результате долгосрочной терапии подготавливается почва для кардинальных изменений, и эффективность краткосрочной может быть обусловлена той самой долгосрочной терапией. А может - и не обусловлена... В общем, черт ногу сломит...
_kadyn_
Oct. 7th, 2011 07:56 am (UTC)
Я знаю про отсроченный эффект. Но вот да - как-то ощущение, что черт ногу сломит ))
Надеюсь, у меня сработает хоть что-то как-то )))

По поводу эффективности - я, читая о разных подходах и кое-что пробуя, решила, что надо в начале работы четко договариваться о целях и критериях успеха. С другой стороны, мои учебные клиенты, которых я консультирую, по-моему, не очень жаждут прям вот так вот четко ставить цели и последовательно их достигать )) Либо я сама слишком расплывчато об этом спрашиваю )) А хочется людям - и, как ни странно, помогает - просто "поговорить"... С другой стороны - надолго ли?

Вот есть т.зр. "если клиент ходит и доволен, то ПТ помогает". Я с этим не согласна. Ходить может, и если не помогает. И что тогда такое - помогает - это чтобы клиент был доволен? И еще мне не очень нравится идея следования за клиентом, хотя она лежит в основе гуманистической ПТ. Просто мне в таком случае не очень понятна роль психолога как специалиста. Специалист по чему? - чтобы клиент был доволен?..

Буду рада, если вам тоже будет интересно об этом поговрить ))
tumbalele
Oct. 7th, 2011 08:05 am (UTC)
Конечно, интересно :).

Я думаю, что ответственность за принятие решения об эффективности психотерапии все же следует оставить в первую очередь клиенту. Это возвращает клиенту ответственность за его собственные решения, но требует от психолога способности спокойно принять любое решение клиента. А ведь хочется же, чтобы он хорошо думал, и играть роль крутого профессионала, щелкающего проблемы :)). Однако если мы начинаем играть эту роль, то попадаем в зависимость от клиента, и он может легко начать игру в "вы не оправдали моих ожиданий" - отличная манипулятивная игра, особенно если клиент об этом говорит - и не уходит!

А мне идея следования за клиентом - нравится. Другое дело, что если терапевт - искренен и хорошо осознает собственные реакции, то он однозначно не будет "делать клиенту хорошо". Он будет просто отражать своими состояниями и реакциями клиента, а это как раз штука нередко дискомфортная.
_kadyn_
Oct. 7th, 2011 09:09 am (UTC)
1) Илья, можно на ты? Мне так оно приятнее ))

2) "Вы не оправдали моих ожиданий" - интересно, а в чем манипуляция? Я, кстати, так и сказала несколько раз перед тем, как уйти, ну, так сказать, подводя итоги.

3) Играть роль крутого профессионала... )) мне бы хотелось быть просто профессионалом. Вопрос - в чем профессиональная обязанность, что ли, психолога? В том, что он помогает решить заявленную проблему или в чем-то еще? Я вижу - в решении проблем. Учитель - учит, врач - лечит, психолог - помогает понять, в чем конкретно проблема и дать инструмент для ее решения.

4) Насчет "следовать за клиентом" в смысле "отражать" согласна. Но. Отражение клиента - в принципе может помочь понять ему себя. Если клиенту это объяснять, т.е. потом разбирать, почему терапевт повел себя так-то и как это может быть связано с трудностями клиента.
Но как мне кажется, это с некоторыми проблемами очень длинный и кружный путь. Если проблемы отношений - то да, эффективно, а если, допустим, какие-то страхи... можно все понимать, но быть не в силах самостоятельно преодолеть стереотип поведения или восприятия. Мне кажется, что, кроме того, что помочь клиенту понять (кстати, что понять и в каком объеме - тоже вопрос неоднозначный) надо еще и обучить его делать по-другому.

Катя
tumbalele
Oct. 7th, 2011 12:15 pm (UTC)
Разумеется, Катя.

2) Катя, а ты это сказала в последнюю встречу, или нет? Если в последнюю - то это не манипуляция. Манипуляция будет тогда, когда об этом разочаровании говоришь, но продолжаешь ходить. Это такой способ подначки на "слабо" - а ну-ка, попляши тут, докажи мне, что я рано разочаровалась... :). Так нередко бывает. И если разочарование клиента меня сильно цепляет - это повод задуматься над тем, почему.

3) Катя, а как ты видишь разделение обязанностей психолога и клиента? Кто все-таки решает проблему?

4) У каждого направления в психотерапии есть свои ограничения и сильные места. С фобиями, как мне кажется, лучше справится когнитивно-бихевиоральное направление.
_kadyn_
Oct. 10th, 2011 06:15 am (UTC)
На выходных не было доступа к инету.

2) Нет, я периодически говорила, что разочарована в результатах, что проблема не решена. Не с целью подначить терапевта на слабо, а, так сказать, высказывала чувства, ощущения.

3) Разделение обязанностей психолога и клиента... Думаю, клиент делает то, что он должен в своей жизни делать, а психолог может посоветовать ему или предложить на выбор разные варианты, что и как делать.
Понимаешь, когда психолог просто отражает - бывает, что просто не хватает информации или поддержки. Ну, вот, я такая, прекрасно, и дальше что? Да, я могу принять какое-то решение, но если я не вижу ничего, кроме своего отражения, то я и какие-то принципиально новые решения вряд ли смогу увидеть.
tumbalele
Oct. 11th, 2011 11:24 pm (UTC)
Катя, а ведь увидеть свое отражение, преломленное в другом - это как раз мощный стимул. Ведь речь идет не о зеркале, а о том, что психолог отражает как раз то, чего клиент увидеть - не хочет. Причем делает это психолог не искусственно ("я думаю... я считаю..."), а через свои ощущения и эмоции (в том числе - недоумение, злость, скука и так далее).

Например, человек говорит о том, что не может принять решение. Я буду работать с тем, что мешает ему сделать выбор, а не с самим выбором. Человек говорит, что не видит альтернатив и новых решений. Я буду работать с тем, почему и зачем он не хочет рассматривать другие альтернативы (ведь очень часто альтернативы есть - но они нам просто не нравятся). Если альтернатив действительно нет - над принятием ситуации...
Мила Сьюзі
Oct. 15th, 2011 09:09 pm (UTC)
"...Но сама фраза «он не решил моей проблемы» указывает на тот факт, что клиент своих усилий — не прилагал." Даже не знаю, откуда берётся мнение о том что ты как клиент прийдёшь к психотерапевту, поболтаешь, а он тебе сам всё "полечит" и ты заживёшь хорошей жизнью, послушав его советы. Я, например, так и думала. Сходила пару раз и чуда не ощутила. Забросила и принялась искать другие способы избавления от своей «психосоматической болячки». Случайно наткнулась на человека, который объяснил, что психотерапевту нужно верить и делать это будет не просто. Это ошибочное мнение, что вас там выслушают и пожалеют. Когда я действительно начала работать с психотерапевтом, это оказалось не приятно и тяжело. Тяжело было осознавать и принимать свои ошибки, которые находились, тяжело узнавать пустоту своих убеждений, тяжело принимать ответственность. Это как опуститься на дно.
На форумах всдешников уйма людей, которые не верят в психотерапию или в проф качества своего психотерапевта именно потому, что не готовы работать, не готовы ломать себя, не готовы признать свою НЕправоту.
tumbalele
Oct. 16th, 2011 11:44 am (UTC)
Да... И начинается поиск панацей по принципу "где бы полегче, но зато быстро и с великолепной эффективностью".
vsesiliy
Aug. 27th, 2013 09:28 am (UTC)
Илья, а интенсивность терапии (количество сессий в месяц) - это индивидуально? Или есть какие-то общие тенденции?
tumbalele
Aug. 28th, 2013 08:16 am (UTC)
да, индивидуально. Но, как правило,стандарт - один раз в неделю, иногда - два.
( 15 comments — Leave a comment )

Profile

сепия
tumbalele
Илья Латыпов

Latest Month

October 2017
S M T W T F S
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031    

Tags

Powered by LiveJournal.com